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FORMULARIO PARA NOTIFICAR ACOSO E INTIMIDACIÓN

Indicaciones: Acoso e intimidación son graves y no será tolerado. Este es un formulario para informar presunto intimidación o acoso que está ocurriendo durante el año escolar actual en la propiedad escolar, en una actividad patrocinada por la escuela o evento fuera de la propiedad escolar, en un autobús escolar, o en el camino a/ o desde la escuela *; o substancialmente que interrumpe la operación ordenada de la escuela. Acoso e intimidación significan cualquier conducta intencional, incluyendo conducta física, verbal o escrita, o una comunicación electrónica intencional, que crea un ambiente educativo hostil al interferir sustancialmente con beneficios educativos, oportunidades o rendimiento de un estudiante, o con bienestar físico o psicológico de un estudiante. La conducta debe (1) estar motivado por un real o percibida característica personal incluyendo raza, origen nacional, estado civil, sexo, orientación sexual, identidad de género, religión, ascendencia, atributos físicos, estado socioeconómicos, estado familiar, o capacidad física o mental o incapacidad o (2) ser seriamente intimidante o amenazante. Medio de comunicación electrónica comunicación transmitida por medio de dispositivos electrónicos, incluyendo teléfono, teléfono celular, computadora y buscapersonas. Si eres un estudiante, el padre/guardián de un estudiante, un pariente adulto cercano de un estudiante, o un miembro del personal escolar y desea reportar un incidente de acoso escolar acoso o intimidación, complete este formulario y devolverlo al Director de la escuela donde el estudiante es víctima. Puede comunicarse con la escuela para obtener información o ayuda en cualquier momento.

Fecha de hoy:   Escuela:
PERSONA REPORTANDO EL INCIDENTE Nombre:  
Teléfono:   Correo electrónico:  
Ponga una X en la casilla correspondiente:
1. Nombre de la víctima: Edad: Escuela:
   
2. Nombre del presunto testigo (s) (si lo sabes): Edad: Escuela:
*
3. Nombre(s) del alegado delincuente/s (si lo sabes): Edad: Escuela: ¿Es él/ella un estudiante?
   
4. Fecha del incidente(s) ¿Paso el incidente?:

5. Ponga una X al lado de las declaración que mejor describen lo que pasó (Seleccione todas las que apliquen)











6. ¿Dónde ocurrió el incidente? (Seleccione todas las que apliquen)


*Serán recogidas a menos específicamente excluida por la política de la junta local

7. Describir el incidente, incluyendo lo que dijo o hizo el presunto agresor.  

8. ¿Por qué el acoso o la intimidación?
 

9. ¿Ocurrió lesiones físicas en resultado de este incidente? Ponga una X al lado de uno de los siguientes:

10. Si hay una lesión física, ¿crees que habrá efectos permanentes?

11. ¿Tuvo la víctima ausente de la escuela como resultado del incidente?

12. ¿Hubo unos resultados psicológicos por este incidente? Ponga una X al lado de uno de los siguientes?

13. ¿Hay alguna información adicional que le gustaría aportar?  

Firma:       Fecha:  

Entrando en mi nombre en este cuadro, reconozco que la información que he proporcionado arriba es, a mi entender, precisa. También reconozco que, al prestar mi nombre en este cuadro, firma electrónica tiene el mismo significado que mi firma manuscrita.